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Appel des décisions de refus de prestations de la FPO - Feuillet d’information no 1

Appel des décisions de refus de prestations de la FPO - Feuillet d’information no 1

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Appel des décisions de refus de prestations de la FPO

Pour quelles prestations assurées puis-je interjeter appel?

  • Assurance-maladie complémentaire et assurance hospitalisation
  • Assurance dentaire
  • Protection du revenu à long terme (PRLT)
  • Assurance-vie collective (y compris de base, complémentaire et des personnes à charge)
  • Toute autre prestation qui pourrait être ajoutée au régime d’assurance collectif

Pourquoi voudrais-je interjeter appel d’un refus de prestations?

Vous estimez que votre demande vous a été refusée à tort. Un appel peut aussi parfois mettre en lumière des lacunes à aborder dans le cadre des négociations.

Comment dois-je faire pour interjeter appel d’une décision de refus de prestations assurées?

Si vous travaillez à la Fonction publique de l’Ontario (FPO) et êtes membre du SEFPO, vous pouvez interjeter appel d’une décision de refus de prestations en vous adressant au Comité mixte d’examen des prestations d’assurance (CMEPA). Le CMEPA est composé de représentants du SEFPO et de représentants de l’employeur venant du Secrétariat du Conseil du Trésor.  Les représentants du SEFPO sont Ken Steinbrunner (co-président), Johanne Bourgeois, Tom Gibson, Michael Lundy, Debbie Ponte et Cheri Hearty (agente des prestations au SEFPO).

Le Comité mixte d’examen des prestations d’assurance passera en revue votre demande, en vérifiera la légitimité, puis tentera de régler l’appel.  Le SEFPO joue un rôle actif dans les réunions de ce comité, vous servant de porte-parole.  Toute l’information soumise au CMEPA demeure confidentielle.  Les réunions ont généralement lieu une fois par mois.

Si le CMEPA ne parvient pas à régler l’appel, il peut le renvoyer au Sous-comité d’examen des demandes (SED). Une demande renvoyée au SED est entendue par des arbitres désignés, qui prennent une décision définitive et exécutoire.

Comment dois-je faire pour enregistrer un appel auprès du Comité mixte d’examen des prestations d’assurance?

Parlez de votre plainte à votre employeur, au syndicat et à la compagnie d’assurances dès que cette dernière vous informe du refus de prestations. Il arrive qu’en fournissant des renseignements supplémentaires directement à l’assureur, vous parveniez à résoudre le problème.

Si votre plainte n’est pas résolue à votre satisfaction, expédiez votre demande d’appel au Comité mixte d’examen des prestations d’assurance par la poste, par télécopieur ou par courriel. Accompagnez votre demande des documents suivants :

  • copies de toutes les décisions de refus de la compagnie d’assurance;
  • raison pour laquelle vous estimez que votre demande devrait être approuvée en appel;
  • vos coordonnées; et
  • toute autre information qui, à votre avis, pourrait être pertinente et utile pour le comité.

Comité mixte d’examen des prestations d’assurance – FPO
Syndicat des employés de la fonction publique de l’Ontario
5757, avenue Coopers
Mississauga (Ontario)  L4Z 1R9
Téléphone :      416-443-8888, poste 3560, ou 1-800-268-7376, poste 3560. Téléc. :                 (905) 712-3009
Courriel :              jmartyn@opseu.org ou chearty@opseu.org ou pensionsandbenefits@opseu.org

J’ai déposé un appel, à quoi puis-je m’attendre?

Selon le type de prestations refusées, un appel peut prendre du temps, souvent des mois ou davantage. Ceci est particulièrement vrai dans le cas des appels compliqués.

Information spécifique pour les appels liés à la PRLT

Après avoir déposé un appel lié à la Protection du revenu à long terme (PRLT), communiquez avec votre employeur (et avec votre représentant syndical) pour lui faire savoir que vous avez interjeté appel en passant par le CMEPA et lui présenter une demande de congé. Il est possible que votre employeur ne soit pas automatiquement informé de l’appel et c’est pourquoi il  est important que vous le contactiez et obteniez son autorisation pour vous absenter.

Une copie de votre dossier Manulife entier sera envoyée aux membres du Comité mixte d’examen des prestations d’assurance (CMEPA), ainsi qu’aux représentants de l’employeur.  Il est important de noter que vos renseignements médicaux personnels demeurent strictement confidentiels et ne sont vus par personne d’autre que les membres du comité (représentants de l’employeur y compris). Ces renseignements ne sont communiqués ni à votre employeur, ni au spécialiste en matière d’accommodements (s’il y a lieu), ni au représentant syndical local.

On a souvent besoin de renseignements médicaux supplémentaires dans le cadre d’un appel, et on les demandera. Il est possible qu’on vous demande de vous soumettre à un examen médical indépendant.

Une fois tous les renseignements disponibles réunis, et si on persiste à rejeter votre demande, les membres du comité représentant le SEFPO établiront ce qui doit être fait, si l’appel est fondé et s’il est utile de renvoyer la demande en appel devant un arbitre du SED. Dans le cadre des discussions, on vous demandera sans doute de vous adresser aux membres du comité qui représentent le SEFPO pour confirmer qu’aucune autre information ne manque. Ils pourraient vous proposer d’autres options, telles qu’une demande d’accommodement ou le dépôt d’un grief et, dans certains cas, ils pourraient vous demander de retourner au travail.

Cette publication contient des renseignements généraux et est distribuée à titre d’information seulement. Elle ne remplace pas les conseils juridiques indépendants dont vous pourriez avoir besoin dans votre situation particulière.