- Le Programme Fertility Ontario et vos prestations garanties
- Foire aux questions
- Pourquoi le coût des traitements de l’infertilité est-il couvert seulement si l’intervention est effectuée dans un hôpital financé par la province?
- Les médicaments contre l’infertilité sont-ils couverts?
- Est-ce que les tests pour le traitement contre l’infertilité sont couverts?
- Existe-t-il une liste des cliniques privées couvertes?
- Comment apporter des modifications à la couverture ou étendre la couverture à d’autres interventions, tests de diagnostic et installations?
En tant que membre de l’OPSEU/SEFPO travaillant à la FPO, vous avez droit aux prestations garanties suivantes de votre régime d’assurance complémentaire pour soins médicaux et hospitalisation (numéro de police 15900) :
- Les médicaments de stimulation de l’ovulation, pour le traitement de l’infertilité, sont remboursés à titre de médicaments d’ordonnance à 90 %, moins la franchise de 3 $ par ordonnance. Pour les membres de l’unité de négociation unifiée, le remboursement sera basé sur le prix du médicament générique admissible le plus bas, même si aucune substitution n’est prescrite. Les ordonnances sont assujetties à des frais d’exécution plafonnés à 11,99 $ et à une fréquence maximale de cinq (5) par année civile.
- Coût des traitements de l’infertilité, dispensés en consultation externe dans un hôpital dûment accrédité et financé par la province, excluant les honoraires des médecins, les frais pour soins infirmiers spéciaux et les frais administratifs. La seule clinique qui répond actuellement à ce critère est la Mount Sinai Fertility. Veuillez noter qu’aucune clinique privée n’est admissible; les services fournis dans une clinique privée ne seront pas couverts.
- Les analyses sanguines effectuées en conjonction avec des traitements de l’infertilité prodigués dans un hôpital agréé sont couvertes, sauf pour les tests couverts par le RAMO.
- Les demandes de remboursement pour les traitements de fécondation in vitro (FIV) doivent inclure une liste détaillée de chaque intervention, la date de chaque intervention et le nom de l’hôpital où les traitements ont été effectués. Avant d’entreprendre des traitements de l’infertilité, vérifiez auprès de la compagnie d’assurance quelles procédures et dépenses sont couvertes par votre régime d’assurance complémentaire pour soins médicaux et hospitalisation en obtenant une prédétermination. Pour soumettre une prédétermination, ouvrez une session sur le site Web sécurisé des services en ligne de la Manuvie et soumettez une estimation pour examen. Assurez-vous d’indiquer clairement que vous n’avez engagé aucune dépense et qu’il s’agit d’une prédétermination. L’estimation doit inclure une liste détaillée de chaque intervention et le nom de l’hôpital où le traitement aura lieu.
- Le régime rembourse les dépenses admissibles raisonnables et habituelles (tel que déterminé par l’assureur) pour le traitement de l’infertilité et les frais engagés en consultation externe dans un hôpital agréé financé par la province pour les traitements médicaux ou chirurgicaux nécessaires, à l’exclusion des honoraires du médecin, des frais pour soins infirmiers spéciaux et des frais administratifs.
- Une clinique de fertilité peut offrir des services de counselling liés à des problèmes de santé mentale tels que l’anxiété, le stress lié à la difficulté à concevoir, le stress relationnel, les considérations liées à la pensée d’être un parent seul. Tandis que ces services ne sont pas admissibles au remboursement en vertu des prestations de fertilité prévues dans la police 15900, leur remboursement est possible en vertu de la prestation pour services psychologiques. La couverture des services psychologiques diffère selon les unités de négociation :
- Services correctionnels : La couverture est offerte pour les services d’un(e) psychologue ou d’un travailleur social ou d’une travailleuse sociale jusqu’à concurrence de quarante dollars (40 $) par demi-heure, jusqu’à un maximum annuel de mille quatre cents dollars (1 400 $).
- La limite par demi-heure ne s’applique pas aux agents correctionnels ou des services à la jeunesse
- Services correctionnels : La couverture est offerte pour les services d’un(e) psychologue ou d’un travailleur social ou d’une travailleuse sociale jusqu’à concurrence de quarante dollars (40 $) par demi-heure, jusqu’à un maximum annuel de mille quatre cents dollars (1 400 $).
- Unifiée : La couverture est offerte pour les services d’un(e) psychologue ou d’un travailleur social ou d’une travailleuse sociale jusqu’à concurrence de quatre-vingts dollars (80 $) par demi-heure, jusqu’à un maximum annuel de mille six cents dollars (1 600 $).
- Les prestations pour le traitement de l’infertilité sont essentiellement les mêmes pour les membres de l’unité Unifiée et des Services correctionnels de la FPO. Néanmoins, les membres de l’unité Unifiée ont accès à un compte gestion-santé de 300 $ par année pour chaque employé régulier et saisonnier admissible membre de l’unité de négociation unifiée de l’OPSEU/SEFPO. Les fonds du compte gestion-santé doivent être utilisés pour les frais médicaux admissibles, tels que définis dans la Loi de l’impôt sur le revenu. Les membres de l’unité unifiée peuvent être en mesure de réclamer le remboursement de frais liés aux traitements de l’infertilité en utilisant le compte gestion-santé, pour autant qu’ils soient jugés admissibles en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu et ne soient pas autrement couverts par le Programme Fertility Ontario ou la police de prestations garanties 15900.
Le Programme Fertility Ontario et vos prestations garanties
Le 1er décembre 2015, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario a lancé un programme de traitements de l’infertilité et de cliniques de fertilité participantes à travers la province financés par le gouvernement par l’entremise du Programme Fertility Ontario. Pour plus d’information à propos du Programme Fertility Ontario, visitez : Obtenez des traitements contre l’infertilité | ontario.ca
Suite au lancement de ce programme, avant d’autoriser les dépenses de FIV couvertes par la police 15900, l’assureur exige qu’un membre ait d’abord passé par le programme gouvernemental. Cela signifie que les dépenses en vertu de la police 15900 ne seront pas prises en compte avant le deuxième traitement.
Les dépenses non couvertes par le programme gouvernemental, pourraient être considérées par la police 15900 pour le premier traitement, moyennant des critères particuliers :
- Les frais de FIV/IIU peuvent être pris en considération lorsque ces procédures sont effectuées dans le cadre d’un programme externe d’un hôpital agréé.
- Aucune disposition ne prévoit la couverture des frais de FIV/IIU lorsque ces procédures sont effectuées dans une clinique privée, À MOINS QUE la clinique soit financée par l’hôpital ou par l’entremise du budget global de l’hôpital. Dans ce cas, la clinique serait considérée comme une extension du programme. Actuellement, la seule clinique de fertilité actuellement approuvée est Mount Sinai Fertility.
Ce qui est couvert en vertu de la police 15900
- Lavage de sperme
- Analyse du sperme
- Préparation du sperme
- Préparation du sperme de donneur
- Congélation de l’embryon
- Récupération des œufs
- ICSI (Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde), y compris ICSI avec MESA (aspiration microchirurgicale de spermatozoïdes épididymaires)/TESE (extraction de spermatozoïdes testiculaires), PESA (aspiration percutanée de sperme d’Epididymal), MicroTESE (Extraction testiculaire de spermatozoïdes microchirurgicale)
- Analyses sanguines/tests de laboratoire
- Éclosion assistée
- IIU (insémination intra-utérine)
- Conversion de l’IIU à la FIV
- Transfert de l’embryon (frais ou congelé)
Ce qui n’est pas couvert en vertu de la police 15900
Les frais d’investigation et de diagnostic de l’infertilité ne sont pas couverts
- Les frais d’administration (y compris l’utilisation des installations, les envois du bureau)
- Les frais en foyer de soins (visites, appels téléphoniques, frais pour l’administration des injections)
- La surveillance des résultats du laboratoire
- Les honoraires forfaitaires
- La congélation des spermatozoïdes
- Les frais de chirurgie MESA/TESA, PESA et MicroTESE, et autres frais liés aux installations
- Le stockage de sperme
- Les frais de stockage des œufs/embryons
- Les achats du sperme de donneur
- L’achat d’œufs de donatrice
- Les frais de conservation des spermatozoïdes
- Les honoraires du médecin
- Les tests génétiques – diagnostic/dépistage (PGD/PGS)
- La décongélation des blastes à des fins de biopsie
- La biopsie embryonnaire (si la congélation est incluse dans les frais, les frais de congélation doivent être indiqués séparément)
- Le counselling*
*Les services de counselling ne sont pas couverts dans les prestations de fertilité de la police 15900, mais ils sont couverts dans les Services psychologiques.
N.B. Avant d’entreprendre des traitements contre l’infertilité, vérifiez auprès de la compagnie d’assurance quelles procédures sont couvertes par votre régime d’assurance complémentaire pour soins médicaux et hospitalisation.
Comment dois-je faire pour interjeter appel d’une décision de refus de prestations garanties?
Si vous travaillez à la Fonction publique de l’Ontario (FPO) et êtes membre de l’OPSEU/SEFPO, vous pouvez interjeter appel d’une décision de refus de prestations en vous adressant au Comité mixte d’examen des prestations d’assurance (JIBRC).
Rôle du Comité mixte d’examen des prestations d’assurance
Le Comité mixte d’examen des prestations d’assurance (JIBRC) est composé de représentants de l’OPSEU/SEFPO et de représentants de l’employeur venant du Secrétariat du Conseil du Trésor (SCT). Les demandes soumises en appel pour refus de prestations garanties sont examinées par le JIBRC. Le Comité mixte d’examen des prestations d’assurance passera en revue votre demande, en vérifiera la légitimité, puis tentera de régler l’appel. Si le JIBRC ne parvient pas à régler l’appel, il peut le renvoyer au Sous-comité d’examen des demandes (SED). Une demande renvoyée au SED est entendue par des arbitres désignés, qui prennent une décision définitive et exécutoire.
Foire aux questions
Pourquoi le coût des traitements de l’infertilité est-il couvert seulement si l’intervention est effectuée dans un hôpital financé par la province?
La FIV est couverte parce que votre régime d’assurance complémentaire pour soins médicaux et hospitalisation couvre les interventions effectuées à l’hôpital qui ne sont pas couvertes par l’OHIP. Comme la couverture pour la FIV n’a pas encore été spécifiquement négociée, c’est la raison pour laquelle la couverture est limitée aux interventions effectuées à l’hôpital ou dans des cliniques qui sont financées par les budgets hospitaliers globaux.
Les médicaments contre l’infertilité sont-ils couverts?
Tous les médicaments doivent être couverts par le régime d’assurance complémentaire pour soins médicaux et hospitalisation, bien qu’ils soient soumis à certaines restrictions. L’article 39.2.1 définit votre couverture :
Le régime d’assurance complémentaire pour soins médicaux et hospitalisation prévoit le remboursement de quatre-vingt-dix pour cent (90 %) du coût des médicaments prescrits et des médicaments qui nécessitent l’ordonnance d’un médecin. Le régime d’assurance complémentaire pour soins médicaux et hospitalisation prévoit le remboursement de quatre-vingt-dix pour cent (90 %) de l’équivalent générique là où un équivalent générique existe. Lorsqu’un produit de marque est dispensé, l’employé paie la différence entre le coût du produit de marque et quatre-vingt-dix pour cent (90 %) du coût du produit générique équivalent qui est remboursé par le régime d’assurance complémentaire pour soins médicaux et hospitalisation. Nonobstant ce qui précède, s’il n’existe aucun produit générique, le régime d’assurance complémentaire pour soins médicaux et hospitalisation remboursera quatre-vingt-dix pour cent (90 %) du coût du produit de marque. Le remboursement des médicaments d’ordonnance comprendra une franchise de trois dollars (3 $) par ordonnance à payer par l’employé.
En plus de la couverture mentionnée ci-dessus, les restrictions suivantes s’appliquent aux membres de l’unité unifiée :
- Suite à la mise en œuvre d’un programme d’autorisation préalable au cours de votre dernière ronde de négociations, vous devez peut-être remplir des autorisations préalables pour l’utilisation de certains médicaments afin de vous assurer qu’ils sont remboursés. Les décisions sont fondées sur des critères établis par les pharmaciens de la Manuvie (p. ex., utilisation inefficace d’options antérieures moins coûteuses); contre-indication pour les options moins coûteuses, etc.)
- Le remboursement sera basé sur le prix du médicament générique admissible le plus bas, même si aucune substitution n’est prescrite par un médecin. Si un patient ne peut tolérer le médicament générique ou s’il est thérapeutiquement inefficace, des preuves médicales peuvent être soumises pour justifier la prescription du médicament de marque.
- Des frais d’officine maximaux de 11,99 $ par ordonnance pour les médicaments d’ordonnance. Lorsque ce montant de 11,99 $ est dépassé, le membre est responsable de payer la différence. Il y a également un plafond de fréquence des frais d’ordonnance annuels de cinq (5) fois par année civile en ce qui concerne les médicaments d’entretien prescrits admissibles qui peuvent être raisonnablement dispensés à plus long terme.
Est-ce que les tests pour le traitement contre l’infertilité sont couverts?
Les analyses sanguines effectuées en conjonction avec des traitements d’infertilité prodigués dans un hôpital agréé sont couvertes, sauf pour les tests couverts par le RAMO. Les frais d’investigation et de diagnostic de l’infertilité ne sont pas couverts.
Existe-t-il une liste des cliniques privées couvertes?
Les traitements de FIV prodigués dans une clinique privée ne sont couverts que si une clinique privée est affiliée à un hôpital, dans la mesure où la clinique est financée par le budget global de l’hôpital. La seule clinique actuellement approuvée est la Mount Sinai Fertility.
Comment apporter des modifications à la couverture ou étendre la couverture à d’autres interventions, tests de diagnostic et installations?
Tout changement aux prestations doit passer par la négociation. Ce qui est important pour vous l’est probablement pour vos collègues. La première étape pour apporter un changement est d’obtenir du soutien. Parlez-en à vos collègues à l’avance, souvent, afin de rallier du soutien avec le temps et d’accroître les capacités avant votre prochaine ronde de négociations. Il sera important de fournir des renseignements aux dirigeants de votre section locale et à vos collègues, et de les éduquer sur la question, afin de rallier leur soutien pour obtenir le changement que vous
désirez voir dans votre convention collective. Les négociations commencent essentiellement dès la ratification d’une convention collective, ce qui signifie que vous devez fournir les renseignements et la formation nécessaires à vos collègues souvent et tôt. De cette façon, à l’approche de votre prochaine ronde de négociations, les graines auront déjà été plantées et vous bénéficierez idéalement déjà du soutien nécessaire au changement que vous souhaitiez voir apporté.
Ensuite, il est important que vous participiez au processus d’établissement des revendications et encouragiez vos collègues à en faire de même. Assurez-vous de remplir l’enquête sur l’établissement des revendications et d’assister à la réunion de votre section locale pour participer au processus d’établissement des revendications. À la réunion, parlez des changements que vous voulez voir apportés dans votre convention collective. VOUS êtes l’OPSEU/SEFPO! Si vous voulez voir un changement, vous devez participer au processus, faire preuve de solidarité et soutenir votre équipe de négociation tout au long des négociations. Aucun changement ne se produira sans VOTRE soutien.