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SEFPO Pensions et prestations

Prestations Feuillet d'information no 2

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Prestations d'assurance dentaire

Les prestations d'assurance dentaire fournies par l'employeur et en vertu d'un programme d'assurance collective sont généralement remboursées conformément au guide d'honoraires des généralistes suggérés de l'Ontario Dental Association (ODA). Certains régimes de soins dentaires peuvent avoir un décalage dans l'année du guide d'honoraires de l'ODA utilisé pour le remboursement. Par exemple, si on est en 2013 et qu'un régime a un décalage d'un an, les frais dentaires seront remboursés conformément au guide d'honoraires de l'ODA en vigueur pour 2012. C'est à vous qu'incombe la responsabilité de payer la différence au dentiste.

La couverture des services dentaires peut varier considérablement d'un régime à l'autre.  Les soins et services dentaires couverts tombent généralement dans trois catégories différentes :

Services de base

Tandis que chaque régime est différent, les services de base sont généralement remboursés à un taux plus élevé que les services majeurs ou d'orthodontie. Un régime typique couvre entre 75 et 100 % des coûts des services de base.

Exemples de services de base :

  • Examens dentaires tels qu'examens initiaux, de rappel et d'urgence
  • Radiographies, obturations, polissage/nettoyage et application topique de fluorure
  • Tests de diagnostic
  • Tiges de rétention
  • Extraction de dents
  • Endodontie, parodontie et chirurgie orale

Services majeurs

Tandis que chaque régime est différent (les services majeurs ne sont pas couverts par tous les régimes), les services majeurs sont habituellement couverts à un taux inférieur à celui utilisé pour les services de base. Les régimes qui couvrent les services majeurs remboursent généralement entre 50 et 75 % du coût des services majeurs.

Exemples de services majeurs:

  • Prothèses dentaires, prothèses partielles, prothèses complètes, frais de laboratoire et réparations
  • Ponts et réparations aux ponts
  • Couronnes et réparations aux couronnes
  • Inlays et onlays
  • Tiges dans les inlays, onlays et couronnes
  • Tenon et faux moignon

Orthodontie

Certains régimes de soins dentaires ne couvrent pas les services d'orthodontie. Les régimes qui couvrent de tels services ne couvrent habituellement que les enfants jusqu'à l'âge de 18 ans (parfois plus longtemps et rarement les adultes), et le remboursement va de 40 à 75 %. Cette prestation est généralement dotée de son propre maximum annuel ou à vie, séparé des services de base et/ou majeurs. 

Exemples de services d'orthodontie :

  • Services de diagnostic, modèles orthodontiques, observation et rajustement, réparations, modifications, re-cimentations
  • Appareils d'orthodontie bilatéraux/unilatéraux fixes ou amovibles
  • Appareils de contrôle des habitudes orales

Vérifiez ce que le régime de soins dentaires rembourse avant d'obtenir les services!

Avant d'obtenir des soins dentaires importants, nous vous recommandons vivement d'obtenir une prédétermination. Une prédétermination se traduit par l'engagement de la compagnie d'assurance à vous rembourser certains services, avant de les obtenir.

Vous pouvez demander à votre dentiste d'obtenir une prédétermination avant tout service dentaire majeur. Le dentiste envoie un plan de traitement à la compagnie d'assurance. La compagnie d'assurance évalue le plan de traitement proposé et fournit une estimation de ce qui sera remboursé en vertu du régime.

En soumettant une prédétermination, vous évitez les mauvaises surprises en ce qui concerne vos prestations dentaires.

La plupart des compagnies d'assurance autorisent les paiements électroniques directs à votre dentiste; le cas échéant, il ne vous reste qu'à payer le solde dû.

Que faire lorsqu'une compagnie d'assurance refuse de rembourser certains soins dentaires?

Les raisons du refus seront exposées dans la prédétermination ou l'explication des prestations de l'assureur; ces raisons peuvent inclure :

  • La documentation soumise est insuffisante
  • Votre régime ne couvre pas le type de service demandé
  • Vous avez déjà atteint le maximum autorisé – annuel ou à vie

Appelez votre assureur et demandez-lui les raisons de son refus et si votre demande pourrait être acceptée avec de l'information supplémentaire.  Gardez des copies de tous les documents que vous soumettez et recevez de votre assureur. Vous pourriez en avoir besoin plus tard en cas de dispute.

À moins qu'un comité d'assurance mixte officiel n'existe en vertu de votre convention collective, le SEFPO ne représente pas les membres dans le cadre des procédures d'appel pour des prestations de soins dentaires.

Consultez votre convention collective ou communiquez avec votre représentant local.

Vous pouvez communiquer par courriel avec l'Unité des pensions et des prestations du SEFPO à l'adresse pensionsandbenefits@opseu.org.

Cette publication contient des renseignements généraux et est distribuée à titre d'information seulement. Elle ne remplace pas les conseils juridiques indépendants dont vous pourriez avoir besoin dans votre situation particulière.