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SEFPO Pensions et prestations

Prestations Feuillet d'information no 1

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Prestations d'assurance-maladie complémentaire

Les compagnies d'assurances, par l’intermédiaire de l'employeur et en vertu d'un programme d'assurance collective, offrent des prestations d'assurance-maladie complémentaire qui vont au-delà de ce que fournissent les régimes du gouvernement (p. ex., l’Assurance-santé de l’Ontario (OHIP) et le Programme d'appareils et accessoires fonctionnels).

Les prestations peuvent varier considérablement d'un régime à l'autre. Consultez votre convention collective et votre livret sur les avantages sociaux pour établir ce qui est couvert dans votre cas. Tous les régimes ont une liste d’exclusions. En cas de doutes, communiquez directement avec la compagnie d'assurances avant de vous procurer quoi que ce soit.

Si vous venez d’être embauché, avant de vous procurer quoi que ce soit, demandez quand vous pouvez commencer à utiliser vos avantages sociaux.

Admissibilité à l'assurance

Le régime d’assurance-maladie entre en vigueur à partir de la date choisie par l’employeur et stipulée dans le contrat d’assurance. Les employés admissibles au régime seront couverts dès réception de la demande remplie (formulaire d’adhésion) par l’employeur, pour autant que cela ne soit pas plus tard qu’un mois après la date d’entrée en vigueur normale des prestations.

Si la demande est reçue plus d’un mois après cette date, l’admissibilité peut être restreinte jusqu’à ce qu’une « preuve d'assurabilité » satisfaisante aux yeux de la compagnie d'assurances soit soumise et approuvée (preuve médicale de bonne santé). La pratique générale est de couvrir les employés à la date d’entrée en vigueur du régime. Si l’employé n’est pas « effectivement au travail » (p. ex., en congé de maladie) à la date d’entrée en vigueur normale de l’assurance, la couverture ne commencera pas avant que l’employé soit effectivement au travail à temps plein. 

Paiements

Régimes de remboursement ou à tiers payant

Un régime à tiers payant rembourse directement le fournisseur de services (p. ex., carte-médicaments et dentistes). En vertu d’un régime de remboursement, les employés paient leurs frais de santé et présente ensuite une demande de remboursement à l’assureur.

Franchises

De nombreux régimes recourent à un mécanisme de partage des coûts appelé franchise. La franchise est un montant fixe qui reste à la charge de l’employé; l’employé paie la franchise et l’assureur paie le reste. Par exemple, si une assurance-médicaments prévoit une franchise annuelle de 100 $ par famille, la famille doit payer chaque année les 100 premiers dollars de dépenses en médicaments; après quoi, l’assureur rembourse toutes les autres dépenses.

Coassurance

Dans la coassurance, les dépenses de santé d’un employeur sont partagées avec l’employé. Ce partage est habituellement exprimé en pour cent (p. ex., 10 %, 20 %, 50 %). Une telle formule est courante avec les régimes de santé et d’assurance dentaire. Elle peut être utilisée en combinaison avec les franchises. 

Maximums

Cette disposition impose un plafond (maximum) à la somme des frais médicaux et dentaires qui peuvent être remboursés. La plupart des régimes d’assurance-maladie ou dentaire complémentaire ont un maximum ou une ou plusieurs combinaisons de maximums. 

Un maximum peut être appliqué de trois façons :

  • Annuellement – un montant annuel sur le total des réclamations (p. ex., 2000 $ par année)
  • À vie – plafond à vie (p. ex., orthodontie, maximum de 1 500 $)
  • Fréquence – limite le nombre d’utilisation du service (p. ex., 2 visites dentaires par année)

Parfois, on s’efforce de réduire les coûts en limitant la fréquence. Par exemple, une compagnie d'assurances qui rembourse les frais d’une visite dentaire au maximum tous les neuf mois plutôt que deux fois par année. 

Prédétermination

Pour tout achat de plus de 200 $, il est recommandé d’obtenir une prédétermination de la compagnie d’assurance; il est bon de le faire aussi lorsqu’on n’est pas sûr si un avantage souhaité est couvert. 

Coordination des prestations

La coordination des prestations est une disposition importante des contrats d’assurance-maladie complémentaire qui vous permet, à vous et à votre conjoint de coordonner le paiement des prestations en vertu de vos régimes d’assurance-maladie et de soins dentaires respectifs, pour autant que chaque conjoint ait choisi la protection familiale. 

Par exemple, votre régime d’assurance-médicaments et celui de votre conjoint peuvent chacun couvrir 80 pour cent du coût des médicaments. Vous soumettez votre demande de remboursement à votre assureur, qui vous rembourse 80 % de la facture. Une fois ces 80 % remboursés, votre conjoint peut soumettre une demande de remboursement du reste en passant par son propre régime. Son régime paiera les 20 % restants.

Les demandes de remboursement des frais engagés par les personnes à charge doivent être soumises par le parent dont la date d’anniversaire est la plus proche du 1er janvier; une fois que l'assureur a remboursé sa part, l’autre parent peut soumettre une demande à son propre assureur pour réclamer le solde.

Frais habituels et raisonnables

Les régimes limitent fréquemment le remboursement des services fournis aux frais habituels et raisonnables facturés pour un service particulier dans la province de l’employé, quel que soit le montant facturé au patient ou l’endroit où le service a été obtenu.

Types de prestations

Drogues/médicaments

Les régimes d'assurance-médicaments varient et il est important de bien comprendre ce que votre propre régime d'assurance-médicaments couvre. Certains régimes d’assurance-médicaments utilisent un formulaire et ne remboursent que certains médicaments. Il est possible qu’ils insistent pour que vous utilisiez le médicament générique lorsque celui-ci est disponible. D’autres régimes rembourseront n’importe quel produit, pourvu qu’il ait un numéro d'identification de médicament, tandis que d’autres peuvent ne rembourser que les médicaments qui ne peuvent être obtenus que sur ordonnance.

De nos jours, la plupart des régimes vous remettent une carte d'assurance-médicaments. Avec une carte d'assurance-médicaments, vous ne payez que la portion de votre ordonnance qui n’est pas couverte par votre régime. Chaque régime varie en fonction de ce qui est négocié et peut couvrir jusqu’à la totalité des frais de médicaments ou un pourcentage de ceux-ci et/ou exiger une franchise (p. ex., 3 $ ou 5 $ par ordonnance).

Certains régimes d’assurance-médicaments peuvent être « graduels », ce qui signifie qu’avant d’envisager de couvrir des médicaments « nouveaux », plus coûteux, ils vous obligeront à essayer les médicaments plus anciens et à démontrer qu’ils ne fonctionnent pas pour votre état de santé. Avant de couvrir des médicaments très coûteux, la compagnie d'assurances peut exiger que vous obteniez une autorisation spéciale. Si vous avez des doutes en ce qui concerne votre couverture, il est important de contacter la compagnie d'assurances pour établir exactement ce qu’elle couvre et dans quelles circonstances.

Vous pourriez avoir droit à de l’aide du gouvernement si le coût de vos médicaments est trop élevé pour vous. Pour plus d’information, consultez la section des ressources de ce feuillet d’information.

Services paramédicaux

Voici quelques exemples de services paramédicaux qui sont couverts (dans le cadre d’un traitement médical) : chiropraticiens, massothérapeutes autorisés, physiothérapeutes, ostéopathes, naturopathes, psychologues et diététistes. La liste n'est pas exhaustive et de nombreux autres services peuvent être couverts par votre régime de prestations d'assurance-maladie complémentaire. Le paiement peut être réclamé comme maximum payé par traitement, maximum de l’heure et/ou maximum annuel. Assurez-vous de vérifier dans votre livret sur les avantages sociaux.

Pour vous faire rembourser vos frais paramédicaux, il est important de vérifier que :

  • le service est couvert par votre régime;
  • le fournisseur est autorisé dans la province où il exerce;
  • le fournisseur exerce dans le champ d’application de son accréditation; et
  • le reçu mentionne le nom, le titre et l’adresse du fournisseur, ainsi que la date du service, et est accompagné d’une copie du renvoi (si exigée par le régime).

Un massothérapeute agréé en Colombie-Britannique n’est pas admissible au remboursement en Ontario. Pour que ses services fournis en Ontario soient remboursés par la compagnie d’assurances, ce professionnel doit être agréé auprès de l’Ordre des massothérapeutes de l’Ontario. Pour votre propre protection en tant que consommateur et pour vous assurer que la compagnie d’assurances ne rejettera pas vos demandes de remboursement, veillez à toujours choisir des fournisseurs agréés.

Certains régimes d’avantages sociaux exigent un renvoi de votre médecin pour couvrir un service particulier. 

Équipement médical durable

Des articles tels que fauteuils roulants, béquilles, lits d’hôpital et autres sont considérés comme de l’équipement médical durable dont vous pourriez avoir besoin pour assurer votre mobilité ou qui peuvent vous aider dans vos activités quotidiennes. Il est possible que votre régime ne couvre que la location d’un tel équipement ou exige que vous demandiez une autorisation avant l’achat. Vu que ce type d’équipement peut être dispendieux, il est préférable de vous adresser à la compagnie d'assurances pour vérifier ce qui est couvert et dans quelles circonstances. Étonnamment, de nombreuses choses que les médecins prescrivent ne sont pas couvertes par les régimes d’assurance. En vertu du Programme d'appareils et accessoires fonctionnels, le gouvernement provincial offre le remboursement partiel ou complet de certains articles. Une explication sur la façon d’accéder à ce programme est donnée plus loin.

Soins de la vue et soins auditifs

Le régime d’assurance ophtalmologie couvre les coûts associés à une déficience visuelle; il peut aussi couvrir une partie ou la totalité des coûts suivants : lunettes, lentilles de contact; examens de la vue réguliers et spéciaux, chirurgie laser, lunettes et lentilles après une chirurgie de la cataracte et autres traitements et/ou services ophtalmologiques connexes.

En général, les lunettes qui ne sont pas nécessaires pour corriger une déficience visuelle ne sont pas remboursées par le régime. Une ordonnance est toujours demandée. Certains régimes remboursent les verres teintés (lunettes de soleil), tandis que d’autres ne le font pas. Consultez votre livret sur les avantages sociaux ou adressez-vous à votre assureur.

Il est utile de savoir que certains régimes d'avantages sociaux ont « libéré » les prestations, de façon que l’argent affecté aux lunettes/lentilles/montures peut désormais être utilisé pour la chirurgie au laser, même si le régime lui-même ne couvre pas cette procédure. Adressez-vous à votre compagnie d’assurances pour en savoir plus.

Le régime d’assurance soins auditifs couvre les appareils de correction auditive et, parfois, d’autres appareils et accessoires fonctionnels pour malentendants. Les appareils de correction auditive sont également partiellement couverts en vertu du Programme d'appareils et accessoires fonctionnels de la province de l’Ontario.

Hôpital

La plupart des frais d'hôpital sont couverts par le régime d'assurance-santé de l’Ontario (OHIP). Toutefois, l’OHIP ne couvre pas le coût d’une chambre privée ou semi-privée pour les soins de courte durée qui ne sont pas médicalement nécessaires. De nombreux régimes couvrent partiellement ou entièrement le coût d’une chambre privée ou semi-privée. Vous serez responsable de payer la différence entre le montant partiel et le coût réel si vous choisissez d’utiliser cette prestation. Vous n’êtes pas obligé d’utiliser cette prestation et l’hôpital ne vous facturera pas, mais vous devez le leur dire au moment de votre admission. Si vous utilisez cette prestation, avant de payer l’hôpital pour le service, il est possible que votre assureur vous fasse parvenir une lettre pour vérifier que vous étiez bel et bien dans une chambre semi-privée ou privée.

Services infirmiers

Afin de bénéficier d’une couverture pour les services infirmiers, vous devez montrer que les services infirmiers requis se limitent à ce qu’une infirmière est capable de faire. Les compagnies d’assurances ne paieront pas une infirmière qui ferait le travail d’une aidante.

Il est habituellement nécessaire d’obtenir une autorisation préalable de la compagnie d’assurances pour se faire rembourser ces services. Il est préférable d’obtenir une note de votre médecin confirmant le besoin de ce service et le niveau de service, avant de faire la demande. L’assureur peut approuver votre demande et, dans certains cas, payer directement l’agence de soins infirmiers pour les services fournis.

Orthèses et chaussures orthopédiques

Habituellement, avant de rembourser orthèses et/ou chaussures orthopédiques, l’assureur exige une ordonnance du médecin. Pour avoir droit à un remboursement, il faut que les orthèses et/ou chaussures orthopédiques corrigent un problème de pied (c.-à-d., elles doivent être médicalement nécessaires). Les chaussures orthopédiques et orthèses que l’on peut se procurer sans ordonnance ne sont pas habituellement admissibles à un remboursement. Toutefois, il est possible que votre compagnie d’assurances vous rembourse le coût de chaussures achetées sans ordonnance si celles-ci ont été spécifiquement modifiées pour votre pied.

En raison de fraudes d’assurance de plus en plus nombreuses de nos jours, le remboursement des chaussures orthopédiques représente un problème tant pour les assureurs que pour les membres assurés. Pour éviter des problèmes de la sorte, avant d’approuver un remboursement, les compagnies d'assurances demandent désormais de nombreux renseignements sur la chaussure. De nombreuses demandes sont refusées.

SOYEZ DONC PRUDENT! Obtenez une autorisation par écrit avant de faire l’achat de chaussures orthopédiques ou orthèses. Adressez-vous à votre assureur pour en savoir plus à ce propos. Pour savoir ce qui est couvert en vertu de votre régime, ne vous fiez pas à ce que dit votre livret d’avantages sociaux ou votre fournisseur.

Couverture à l’extérieur de la province ou du pays

Certains régimes offrent une couverture lorsque vous voyagez hors de la province ou à l’étranger. Étudiez soigneusement votre couverture avant de partir en voyage et, si les montants de couverture maximale de votre régime sont bas, s’il y a une participation aux coûts, etc., achetez de l'assurance voyage supplémentaire. Voyager sans assurance pourrait s’avérer être la pire des décisions que vous ayez jamais prise.

Programmes financés par le gouvernement d’aide avec les dépenses médicales

En général, pour avoir droit à un service, vous devez vivre en Ontario et avoir une carte santé valide (OHIP). Dans certains cas, des conditions supplémentaires peuvent s'appliquer.

Programme d'appareils et accessoires fonctionnels (PAAF)

Le PAAF couvre plus de 8 000 appareils et fournitures distinctes dans les catégories suivantes : prothèses; fauteuils roulants/aides à la mobilité et systèmes de siège spécialisés; fournitures pour alimentation entérale; glucomètres et bandelettes de test pour les personnes diabétiques dépendantes de l’insuline (par l’entremise d’une entente avec l’Association canadienne du diabète); appareils de correction auditive; pompes à insuline et fournitures pour enfants; équipements respiratoires; orthèses (appareils orthodontiques, vêtements et pompes); aides à la communication et visuelles; oxygène et équipement d’apport d’oxygène, tels que les concentrateurs, cylindres, systèmes liquides et autres fournitures connexes, telles que masques et tubes.

Le PAAF paie jusqu’à 75 pour cent du coût de l’équipement nécessaire, tels que membres artificiels, supports orthopédiques, fauteuils roulants et respirateurs. Pour d’autres appareils, tels que les appareils de correction auditive, le PAAF contribue un montant fixe. En ce qui concerne l'achat de nécessaires à stomie, de prothèses mammaires, d'aiguilles et de seringues pour les aînés, le PAAF subventionne directement le patient. Le Programme d'oxygénothérapie à domicile (POD) couvre 100 pour cent du prix du matériel d’oxygène et de l’équipement connexe du PAAF pour les personnes âgées de 65 ans ou plus et pour les personnes de 64 ans ou moins qui reçoivent des prestations d’aide sociale, qui vivent dans un établissement de soins de longue durée ou qui reçoivent des services professionnels par l’entremise d’un Centre d'accès aux soins communautaires (CASC), et 75 pour cent du prix du PAAF pour tous les autres appareils.

Dans la plupart des cas, le client paie une partie du coût à l’achat et le vendeur facture le solde au PAAF.

Dans le cas des catégories de fournitures pour lesquelles le PAAF verse des allocations, le client paie 100 pour cent du coût au vendeur.

Il existe de nombreuses sources de financement pour couvrir la part du coût du client, y compris des organisations bénévoles ou de bienfaisance comme la Marche des dix sous, la Société du timbre de Pâques, Kiwanis, les Clubs Lions, l’aide sociale, le ministère des Anciens Combattants et les compagnies d’assurances.

Toute personne résidant en Ontario détentrice d’une carte OHIP valide, à son nom, et qui vit avec une invalidité physique depuis au moins six mois est admissible. Les appareils achetés ne doivent pas servir uniquement à des activités sportives, professionnelles ou scolaires. Le PAAF ne couvre pas l’équipement disponible auprès de la Commission de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail ou auquel les anciens combattants du Groupe A sont admissibles pour une affection ouvrant droit à pension. Chaque catégorie d’appareils est soumise à des critères d'admissibilité spécifiques.

Une personne qui vit avec une maladie ou dysfonction chronique pour laquelle elle a besoin d’oxygénothérapie à long terme peut avoir droit à de l'aide financière pour l’oxygénothérapie à domicile.

Pour plus d'information

Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
Programme d'appareils et accessoires fonctionnels
7e étage, 5700, rue Yonge
Toronto (Ontario)  M2M 4K5

Toronto 416-327-8804
Sans frais  1-800-268-6021
ATS/ATM 416-327-4282
ATS/ATM 1-800-387-5559
Télécopieur : 416-327-8192
Courriel : adp@ontario.ca

Site Web : http://www.health.gov.on.ca/fr/public/programs/adp/

Que faire lorsqu'une compagnie d'assurances refuse de rembourser certains soins dentaires?

Les raisons du refus seront exposées dans la prédétermination ou l'explication des prestations de l'assureur; ces raisons peuvent inclure :

  • La documentation soumise est insuffisante
  • Votre régime ne couvre pas le type de service demandé
  • Vous avez déjà atteint le maximum autorisé – annuel ou à vie

Appelez votre assureur et demandez-lui les raisons de son refus et si votre demande pourrait être acceptée avec de l'information supplémentaire. Gardez des copies de tous les documents que vous soumettez et recevez de votre assureur. Vous pourriez en avoir besoin plus tard en cas de dispute.

À moins qu'un comité d'assurance mixte officiel n'existe en vertu de votre convention collective, le SEFPO ne représente pas les membres dans le cadre des procédures d'appel pour des prestations d’assurance-maladie complémentaires. Vous avez peut-être le droit de présenter un grief en cas de refus de prestations d'assurance-maladie complémentaire prévues par votre convention collective ou payées par l’employeur et pas par la compagnie d’assurances. Consultez votre convention collective ou communiquez avec votre représentant local. Cette publication contient des renseignements généraux et est distribuée à titre d'information seulement. Elle ne remplace pas les conseils juridiques indépendants dont vous pourriez avoir besoin dans votre situation particulière.