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SEFPO Pensions et prestations

Comité mixte des assurances du personnel scolaire des CAAT

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Appel d’une décision de refus de prestations

Chaque mois, le Comité mixte des assurances (CMA) du personnel scolaire des CAAT passe en revue les décisions de refus de prestations de la Sun Life, telles que les prestations d’assurance-maladie complémentaire, d’assurance soins dentaire, d’assurance invalidité de longue durée et d’assurance-vie (de base, complémentaire, complémentaire conjoint ou conjointe et personnes à charge) et d’assurance contre les maladies graves.  Lorsque, après analyse, nous estimons qu’une erreur, une omission ou une décision injuste a été faite relativement à une demande, nous prenons la défense de nos membres et demandons que la demande soit passée en revue et les décisions renversées afin que les membres reçoivent les prestations qui leur sont dues.

Les problèmes qui surgissent et persistent sont présentés à l’exécutif divisionnaire, qui les inclut dans le processus d’établissement des revendications.

Pourquoi voudrais-je en appeler d’une décision de refus de prestations?

  • La décision de vous refuser des prestations n’est peut-être pas juste (ça arrive plus souvent qu’on pense).
  • Les demandes de prestations qu’on nous refuse aujourd’hui peuvent faire l’objet de revendications importantes plus tard.

Comment dois-je faire pour interjeter appel d’une décision de refus de prestations?

Vous pouvez en appeler du refus de l’assureur en communiquant avec les représentants du syndicat siégeant au Comité mixte des assurances (CMA).  Le CMA est composé de représentants du SEFPO, de représentants de l’employeur et du Conseil des employeurs collèges. Des représentants de la Sun Life sont également présents aux réunions du comité.

Qui sont les représentants du syndicat qui siègent au CMA?

Heather Giardine-Tuck
S.L. 240 Mohawk
(905) 575-1212, poste 4065
heathergiardinetuck@hotmail.com

Landyn Blais
S.L. 415 Algonquin
(613) 727-4723
lblaisopseu415@gmail.com

Urszula Kosecka
Collège Humber
S.L. 562
cogito727@yahoo.ca

Terry Poirier
Collège Niagara
S.L. 242
(289) 303-7340
tpoir76@gmail.com

Giulia Volpe, agente des prestations au SEFPO
(416) 443-8888 ou 1 800 268-7376, poste 3563
gvolpe@opseu.org

Comment dois-je faire pour enregistrer un appel auprès du Comité mixte des assurances?

  • Avant tout, assurez-vous de communiquer votre plainte à la Sun Life, à l’administrateur des prestations de votre collège et à votre section locale (par téléphone, courriel ou en tête à tête) dès que vous êtes informé du refus de prestations de la Sun Life. Il arrive qu’en fournissant des renseignements supplémentaires directement à la Sun Life, on parvienne à résoudre le problème.
  • Par contre, si votre plainte n’est pas résolue à votre satisfaction, adressez-vous à un des membres du Comité mixte des assurances, qui pourra vous aider. Il est essentiel que vous soumettiez toute la documentation écrite pertinente à votre appel, telle qu’une copie de la décision de refus des prestations de la Sun Life et la formule d’autorisation ci-jointe signée, ainsi que toutes les notes et rapports de votre dentiste ou médecin, et vos coordonnées.
  • Remplissez la formule d’autorisation et envoyez-la accompagnée de votre documentation à votre représentant du CMA ou à Giulia Volpe, agente des prestations. Giulia Volpe travaille au sein de l’Unité des pensions et des prestations du SEFPO, au 5757, avenue Coopers, Mississauga (Ontario)  L4Z 1R9. Télécopieur : (905) 712-3009.

Tous les renseignements que vous communiquez au CMA sont traités de manière confidentielle et ne seront divulgués à personne d’autre qu’à l’assureur, votre médecin traitant et vos autres intervenants en matière de santé et le comité.